Formulaire Test Page - Sporting Club Nord Parisien
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    Formulaire de demande de Licence 2021-2022

    NE PAS UTILISER LES ACCENTS

    TYPE DE LICENCE ET OPTIONS

    Licence JOUEUR

    COMPETITION

    VOLLEY-BALL

    BEACH.V.

    P.V. SOURD

    P.V. ASSIS

    SNOW V.
    COMPET’LIB

    VOLLEY-BALL

    BEACH VOLLEY

    PARA-V SOURD

    PARA-V ASSIS
    Licence ENCADREMENT

    ARBITRE

    EDUCATEUR SPORTIF

    SOIGNANT

    DIRIGEANT

    PASS BENEVOLE
    Licence VOLLEY POUR TOUS - VPT

    VOLLEY-BALL

    BEACH V.

    P.V. SOURD

    P.V. ASSIS

    Volley Santé

    SNOW V.

    NATIONALITE


    CREATION

    RENOUVELLEMENT

    MUTATION NATIONALE

    MUTATION REGIONALE

    MUTATION EXCEPTIONNELLE

    INFORMATIONS GENERALES

    Si vous ne connaissez pas votre numéro de licence - ne l écrivez pas



    FM













    Choisissez votre nationalité:
    FrançaiseAFR Assimilé FrançaisEtrangère (UE/Hors UE)ETR/FIVB (UE/Hors UE)ETR/FIVB-ETR- REG (hors UE)ETR/FIVB-UE-REG(UE)













    TYPE DE LICENCE ET OPTIONS


    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    QUESTIONNAIRE DE SANTE


    OK

    INFORMATIONS ASSURANCES

    Je soussigné,


    atteste avoir été informé des risques liés à la pratique du Volley-Ball et des disciplines associées, de mon intérêt et de la possibilité de souscrire à l’une des garanties d’assurance individuelle Accident Corporel proposée avec ma licence (base, option A ou B).

    Reconnais avoir lu et pris connaissance des informations ci-jointes au présent document.

    Choisissez si vous souhaitez souscrire à une assurance

    Décide de souscrire au contrat collectif « Accident Corporel » et choisis l’Option de base incluse dans la licence (valorisée à 0,57€ TTC).Décide de ne pas souscrire au contrat collectif « Accident Corporel » (base, A ou B). Je n’acquitte pas le montant de la prime d’assurance correspondante. Je ne bénéficierai d’aucune indemnité au titre du contrat « Accident Corporel » proposé par la FFvolley. J’atteste néanmoins avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer.Décide de souscrire une option complémentaire et acquitte la somme de :++Option A (5,02€ TTC) ou ++Option B (8,36€ TTC).


    Choisissez votre option si vous avez décider de souscrire à une assurance avec option:
    AB

    ATTESTATION ET AUTORISATIONS


    J’atteste ne pas avoir été licencié COMPETITION en « VB, BV, PV » ou ENCADREMENT dans un autre GSA lors de la saison précédente.

    J’autorise la FFvolley à m’adresser par courriel des informations concernant le Volley.

    J’autorise la FFvolley à diffuser mes coordonnées à ses partenaires *
    Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la loi 78-17 du 06/01/78, vous pouvez demander à tout moment communication et rectification éventuelle de toute information vous concernant, en vous adressant à votre GSA

    TYPE DE DEMANDE


    OuiNon

    SIGNATURE (électronique)